Внутренний аудит в медорганизации: чек-лист и отчёт за дни, а не недели
Проверку можно провести за день-два, а отчёт по ней пишут неделями. Разбираем, что требует приказ 785н, что проверять и как записывать находки, чтобы меры по ним выполнялись.
Обойти отделение и проверить документы можно за день-два. А отчёт по итогам такой проверки нередко пишут две-три недели. Причина обычно не в объёме требований, а в том, как собирают находки: пока заметки из блокнота превращаются в отчёт, половина деталей забывается, а меры формулируются расплывчато.
Разбираем, что требует приказ Минздрава России № 785н, что проверять и как фиксировать находки, чтобы отчёт собирался быстро, а меры по нему выполнялись.
Аудит и проверка по 785н: в чём разница
Приказ 785н говорит о плановых и целевых (внеплановых) проверках. «Внутренний аудит» - термин систем менеджмента качества, например стандарта ISO 9001. В здравоохранении эти слова используют как синонимы, но аудит обычно проводят строже: по заранее подготовленным критериям, с объективными доказательствами (документы, наблюдение, беседа с персоналом) и протоколом на месте.
Если в организации внедрена система менеджмента качества, аудит по её правилам одновременно закрывает требование 785н о плановых проверках. Это одно мероприятие, а не два.
Что требует приказ 785н
| Пункт | Требование |
|---|---|
| п. 10 | Плановые проверки по ежегодному плану, который утверждает руководитель, не реже 1 раза в квартал |
| п. 11 | Целевые проверки: при отрицательной динамике показателей качества, при жалобах с информацией об угрозе или причинении вреда, во всех случаях летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений, вызванных медицинским вмешательством |
| п. 12-13 | Случаи отбирают методом случайной выборки и (или) по тематически однородной совокупности. Тему выбирают по результатам анализа статистики |
| п. 15 | Срок проверки устанавливает руководитель, но не более 10 рабочих дней |
| п. 20 | По итогам каждой проверки - отчёт с мероприятиями по устранению нарушений и улучшению работы |
| п. 22 | Сводный отчёт о состоянии качества и безопасности - не реже 1 раза в полугодие и по итогам года |
| п. 23 | Результаты доводятся до сотрудников: совещания, конференции, клинические разборы |
| п. 8 | К внутреннему контролю можно привлекать научные и иные организации, учёных и специалистов |
Планирование: с чего начинается аудит
Ежегодный план проверок утверждает руководитель, и появиться он должен раньше первой проверки. План - не формальность, а способ не проверять всё одинаково поверхностно.
Выбирайте тему по данным. Приказ прямо связывает выбор тематики проверки с анализом статистики (пункт 13). Если жалобы и нежелательные события концентрируются в одном отделении или процессе, проверка идёт туда. Как наладить учёт событий, чтобы такие данные вообще появились, разобрано в статье «Нежелательные события в медорганизации».
Комбинируйте способы отбора. Случайная выборка даёт общую картину по организации. Тематическая проверяет конкретную гипотезу: например, все случаи перевода в реанимацию за квартал. Разумный ритм - широкая проверка раз в год и точечные тематические проверки между ними.
Привлекайте взгляд со стороны. Если своего независимого аудитора нет или штатный специалист слишком включён в проверяемый процесс, можно пригласить внешних специалистов (пункт 8).
Готовьте критерии заранее. Удобная основа - практические рекомендации Росздравнадзора по организации внутреннего контроля (есть отдельные версии для стационара и поликлиники) и требования стандартов, на которые ориентируется организация.
Что проверять: направления и доказательства
Пункт 17 приказа 785н перечисляет 37 показателей, которые оценивают при плановых и целевых проверках с учётом вида организации и работ по лицензии. Охватить всё за одну проверку невозможно и не нужно. Удобнее сгруппировать требования в направления и проходить их по графику.
| Направление | Что смотреть | Источник доказательств |
|---|---|---|
| Организационные документы | Актуальность положений, приказов, СОПов; совпадает ли написанное с реальной практикой | Документы, беседа с персоналом |
| Клинический процесс | Соблюдение порядков, клинических рекомендаций, критериев оценки качества; маршрутизация, преемственность | Медицинская документация, наблюдение |
| Лекарственная безопасность | Хранение, сроки годности, листы назначений, препараты высокого риска | Журналы, осмотр мест хранения |
| Эпидемиологическая безопасность | Гигиена рук, дезинфекция и стерилизация, обращение с отходами | Наблюдение, журналы, СОПы |
| Безопасность пациентов | Идентификация пациента, профилактика падений и пролежней, готовность к экстренным ситуациям | Обход отделения, учёт нежелательных событий |
| Персонал и информационные системы | Документы об образовании и аккредитации, доступ к клиническим рекомендациям, работа МИС | Личные дела, беседа, проверка доступа |
| Работа с нежелательными событиями | Есть ли реальные записи и разборы, выполнены ли меры | Учёт событий, протоколы разборов |
Почему отчёт растягивается на недели
Четыре причины встречаются чаще всего, и у каждой есть простое решение.
Находки записывают как попало
Пометки в блокноте или в телефоне, а через день попытка вспомнить, в каком кабинете и при каких обстоятельствах это было. Решение: бланк с готовыми полями (подразделение, критерий, что обнаружено, доказательство, требование), который заполняют в момент обнаружения.
Тяжесть определяют задним числом
Мелкая формальность и угроза пациенту попадают в один список, и при подготовке отчёта всё приходится перечитывать заново. Присваивайте категорию сразу на месте. Обычно хватает трёх уровней: критическая, значимая, незначительная.
Отчёт пишет один человек за всех
Председатель комиссии восстанавливает наблюдения коллег с чужих слов. Если каждый участник сразу заполняет свою часть бланка, итоговый отчёт - это сведение готовых частей.
Структуру отчёта придумывают каждый раз
Один утверждённый шаблон с разделами «направление, находка, доказательство, тяжесть, мера, ответственный, срок» превращает отчёт в заполнение формы.
Как оформить результаты, чтобы меры выполнялись
Пункт 20 приказа 785н требует по итогам проверки отчёт с мероприятиями по устранению нарушений. Чтобы такой отчёт работал, у каждой находки должны быть четыре элемента: что не так, чем это подтверждается, кто отвечает за исправление и к какому сроку. Без любого из них пункт превращается в наблюдение без последствий.
Формулируйте меры как проверяемые действия. «Усилить контроль» и «повысить ответственность» проверить нельзя. «Ввести еженедельную сверку сроков годности в процедурных с отметкой в журнале, ответственная - старшая медсестра, с 1 ноября» - можно.
Поднимайте прошлый отчёт. Если несоответствие повторяется, выносите его отдельным пунктом и адресуйте руководителю как системный вопрос: прошлые меры не сработали или не были выполнены. Повторные находки стоит держать среди ключевых показателей руководителя, об этом - в статье «Показатели качества для главного врача».
Не оставляйте отчёт в папке комиссии. По пункту 23 результаты доводятся до сотрудников. Короткий разбор на совещании отделения работает лучше, чем документ на тридцать страниц.
Частые ошибки
Отчёт на десятки страниц сплошным текстом. Его не дочитают, а меры по нему не примут вовремя.
Находки без ранжирования. Комиссия одинаково долго обсуждает десяток мелочей и одну системную проблему.
Один аудитор на всю организацию. Итог - либо поверхностная проверка, либо изматывающий марафон для одного специалиста.
Расплывчатые меры. Без конкретного действия, ответственного и срока выполнение проверить невозможно.
Повторы каждый раз выглядят как открытие. Прошлые отчёты не поднимают, и годами одна и та же проблема считается новой.
Частые вопросы
Внутренний аудит и проверка по приказу 785н - одно и то же?
По сути да. Приказ 785н использует термин «проверка» (плановая и целевая), а «внутренний аудит» пришёл из систем менеджмента качества и обычно подразумевает более строгую методику: критерии, доказательства, протокол. Аудит, проведённый по такой методике, закрывает требование 785н о плановых проверках.
Как часто проводить плановые проверки?
По ежегодному плану, утверждённому руководителем, не реже одного раза в квартал (пункт 10 приказа 785н).
Сколько может длиться проверка?
Срок устанавливает руководитель или его заместитель, но не более 10 рабочих дней (пункт 15). Сама проверка обычно короче, а время уходит на оформление, поэтому важно фиксировать находки сразу.
Кто может проводить внутренний аудит?
Комиссия (служба) по внутреннему контролю и (или) уполномоченное лицо по качеству и безопасности медицинской деятельности (пункт 5). По решению руководителя можно привлекать внешних специалистов и организации (пункт 8).
Обязательно ли составлять отчёт по каждой проверке?
Да. По результатам каждой плановой и целевой проверки составляется отчёт с мероприятиями по устранению нарушений (пункт 20).
Что делать, если одно и то же несоответствие находят из проверки в проверку?
Выносить его в отчёте отдельным пунктом с пометкой «повторно» и адресовать руководителю. Это значит, что прошлые меры не сработали или не были выполнены, и нужна другая мера, а не повтор прежней.
Аудиты в DAO-MED.ru
На демонстрации покажем реестр и график аудитов, чек-листы на основе рекомендаций Росздравнадзора и стандартов ИСО, отметки «соответствует», «не соответствует», «не применимо» и путь несоответствия: к заведующему на исправление и обратно на контроль. Отчёт по аудиту скачивается готовым.
Записаться на демонстрациюDAO-MED.ru - цифровая медицинская экосистема управления качеством с ИИ. Нежелательные события, внутренние аудиты, документы, обучение персонала и обращения граждан в одной системе. Подробнее о DAO-MED.ru
Материал носит информационный характер и не заменяет текст приказа Минздрава России от 31.07.2020 № 785н. Нормативные ссылки сверены 1 октября 2026 года. Минздрав готовит обновление требований к внутреннему контролю; после выхода нового документа статья будет обновлена.
Комментарии
Можно без регистрации иливойдите в кабинет. Комментарии публикуются после проверки.