Нежелательные события в медорганизации: как наладить учёт, чтобы о них сообщали
Пустой журнал нежелательных событий - не признак безопасности. Разбираем, что считать событием по приказу 785н, почему сотрудники молчат и как выстроить путь от сообщения до изменения процесса.
Пациент упал по дороге из палаты. Медсестра взяла не тот флакон и заметила это уже у постели больного. Инфузомат остановился посреди процедуры. Всё это нежелательные события, и их учёт - обязательная часть внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по приказу Минздрава России № 785н.
При этом во многих больницах журнал нежелательных событий почти пустой или заполнен мелочами вроде опоздания на смену. Серьёзные случаи обсуждают в ординаторской, но не регистрируют. Разбираем, что считать событием, почему сотрудники молчат и как устроить учёт, которому персонал доверяет.
Что считается нежелательным событием
Приказ 785н (пункт 9) относит к нежелательным событиям «факты и обстоятельства, создающие угрозу причинения или повлекшие причинение вреда жизни и здоровью граждан и (или) медицинских работников, а также приведшие к удлинению сроков оказания медицинской помощи».
Из этого определения следуют три вывода, которые на практике часто упускают.
Угроза вреда тоже считается. Если медсестра чуть не ввела препарат не тому пациенту, но заметила ошибку, вреда нет, а событие есть. В международной практике такие случаи называют near miss, по-русски - почти-ошибка. Их разбирать проще всего: никто не пострадал, меньше эмоций и страха, а слабое место процесса видно так же хорошо.
Речь не только о пациентах. Травма санитарки при перекладывании больного, укол использованной иглой, агрессия посетителя в приёмном отделении тоже подпадают под определение.
Удлинение сроков - самостоятельный повод. Пациента вовремя не перевели в профильное отделение, исследование отложили из-за неисправного аппарата, результаты анализа потерялись. Вреда может и не быть, но помощь затянулась.
Как классифицировать события
Удобно делить события по двум осям: откуда пришла проблема и насколько она тяжёлая. Первая ось подсказывает, кто должен замечать события и кто их разбирает. Вторая - с какой скоростью и глубиной.
По источнику
| Группа | Что входит | Примеры |
|---|---|---|
| Лекарственные препараты | Ошибки назначения, дозирования, введения и хранения, нежелательные реакции | Перепутан пациент при раздаче, не учтена аллергия, препарат с истёкшим сроком в процедурном |
| Медицинские изделия | Отказы и неправильная эксплуатация оборудования и расходных материалов | Сбой инфузомата во время процедуры, несовместимые расходники |
| Оказание медицинской помощи | Отклонения от порядков, клинических рекомендаций, сроков и маршрутизации | Задержка перевода в реанимацию, нарушены сроки диагностики |
| Безопасность среды | Падения, травмы, инфекции, связанные с оказанием помощи | Падение в коридоре, пролежни, внутрибольничная инфекция, травма сотрудника |
| Поддерживающие процессы | Сбои ИТ, инженерных систем и кадровые сбои, которые повлияли на помощь | Сбой МИС задержал выписку, отключение электричества в операционном блоке |
Это рабочая классификация, а не единственно верная. Многие организации строят справочник видов событий по направлениям практических рекомендаций Росздравнадзора по внутреннему контролю: лекарственная безопасность, идентификация личности пациента, эпидемиологическая безопасность, хирургическая безопасность и другие. Главное, чтобы справочник был закрытым для учёта, иначе не посчитать статистику, и открытым для пересмотра: раз в год его стоит обновлять по итогам анализа.
По тяжести
| Уровень | Что это | Как реагировать |
|---|---|---|
| Почти-ошибка | Отклонение заметили и остановили до пациента или сотрудника | Учесть, искать повторяемость в сводном анализе |
| Без вреда | Отклонение произошло, последствий нет | Учесть, разобрать причину в плановом порядке |
| С вредом | Понадобилось дополнительное лечение или помощь затянулась | Разбор с участием заведующего, мера с ответственным и сроком |
| Серьёзное | Смерть, угроза жизни, тяжёлый или стойкий вред здоровью | Немедленное оповещение руководства, разбор сразу, не дожидаясь планового анализа |
Частая ошибка - вести все уровни в одной графе. Тогда серьёзные случаи теряются среди мелких, а комиссия тратит на разбор мелочи столько же времени, сколько на гибель пациента.
Почему журнал остаётся пустым
Дело редко в лени персонала. Сотрудник быстро видит, что происходит после сообщения. Если в ответ ищут виноватого, лишают премии и разбирают на общем собрании, разумная стратегия одна - молчать.
В теории безопасности пациента это называют разницей между культурой вины и справедливой культурой (just culture). В культуре вины любое отклонение - повод найти и наказать человека. В справедливой культуре сначала спрашивают, что в процессе позволило ошибке случиться. Ответственность при этом не исчезает: за грубое и намеренное нарушение по-прежнему наказывают.
Тест на замену помогает отделить ошибку системы от нарушения. Вопрос простой: поступил бы так же другой сотрудник с той же квалификацией, в тех же условиях и с той же информацией? Если да, проблема в процессе, и наказание человека ничего не исправит: завтра на его месте окажется другой. Если нет, перед вами осознанное нарушение, и дисциплинарная реакция уместна. Сокрытие события оценивается отдельно: даже если сама ошибка системная, скрыть её - сознательный выбор.
Логику хорошо объясняет модель швейцарского сыра британского психолога Джеймса Ризона.
У каждого защитного барьера есть свои дыры: регламент не учитывает ночную смену, похожие флаконы одинаково маркированы, двойная проверка на практике выполняется формально, новую медсестру не успели обучить. Обычно один барьер прикрывает слабость другого. Серьёзное событие случается, когда дыры совпадают. Поэтому полезный разбор отвечает на вопрос «какие барьеры не сработали и как их укрепить», а не «кто виноват».
Как настроить учёт: шесть шагов
Начинать стоит не с формы журнала, а с правил и людей. Иначе даже удобная форма повиснет в воздухе.
1. Закрепите порядок в локальном документе
Приказ 785н (пункт 6) требует положение о порядке организации и проведения внутреннего контроля, в котором среди прочего описан порядок регистрации и анализа его результатов. Правила работы с нежелательными событиями удобно закрепить там же или отдельным приказом: перечень видов событий, кто принимает сообщения, сроки разбора, кто утверждает меры.
2. Назначьте ответственных в подразделениях
В каждом отделении нужен человек, который принимает сообщения на месте и следит, чтобы событие не потерялось. Обычно это заведующий или старшая медсестра. Сообщить при этом может любой сотрудник, а не только ответственный.
3. Сделайте сообщение быстрым
Это главный шаг. Если сообщить о событии можно только служебной запиской с тремя подписями, сообщений будут единицы. Форма должна заполняться за две-пять минут, без обязательного указания виновного. На первое время хорошо работает и анонимный канал: по мере роста доверия люди начинают подписываться сами.
4. Определите, о чём сообщать немедленно
Смерть пациента, угроза жизни и другие серьёзные события требуют немедленного оповещения руководства. Пункт 11 приказа 785н прямо требует целевых проверок во всех случаях летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений, вызванных медицинским вмешательством. Остальное можно разбирать в плановом порядке.
5. Разбирайте и назначайте меры
У каждого разобранного события должно быть решение: что меняем в процессе, кто отвечает и к какому сроку. Меру «провести беседу» или «усилить контроль» проверить нельзя. Меру «ввести вторую подпись при выдаче препаратов высокого риска до 15 ноября, ответственная - старшая медсестра» - можно.
6. Закройте цикл обратной связи
Сотрудник, который сообщил о событии и больше ничего о нём не услышал, во второй раз сообщать не станет. Пункт 23 приказа 785н требует доводить результаты внутреннего контроля до сотрудников через совещания, конференции и клинические разборы. На практике достаточно раз в месяц коротко рассказать на планёрке, что изменилось по итогам сообщений, без имён и подробностей.
Что сказать сотруднику в первую минуту
Первая реакция руководителя на сообщение об ошибке решает больше, чем любые лекции о культуре безопасности. Ледяное «как это могло случиться?» сотрудник запомнит надолго.
Рабочая последовательность из трёх шагов:
Поблагодарить. «Спасибо, что сказали». Это не одобрение случившегося, а сигнал, что сообщать безопасно.
Собрать факты без оценок. Что произошло, в какой последовательности, что было известно в момент решения. Оценку и тест на замену - позже, когда эмоции улягутся.
Сказать, что будет дальше. Кто разбирается, когда будет решение и как сотрудник о нём узнает.
И одно правило: не разбирать ошибку конкретного человека при коллегах. При всех обсуждают процесс.
Что требует приказ 785н, а чего в нём нет
Вокруг учёта нежелательных событий много мифов. Мы сверили частые вопросы с текстом приказа.
| Вопрос | Что в приказе |
|---|---|
| Обязателен ли учёт нежелательных событий? | Да. Учёт входит в перечень мероприятий внутреннего контроля (пункт 9). |
| Есть ли утверждённая форма журнала? | Нет. Форму и инструмент организация выбирает сама: бумага, таблица или информационная система. |
| Как часто анализировать события? | Единого срока для всех событий нет. Сводный отчёт о состоянии качества и безопасности формируется не реже раза в полугодие и по итогам года (пункт 22). Информацию о нежелательных реакциях на лекарства и о событиях с медицинскими изделиями анализируют не реже раза в квартал (пункт 19). |
| Нужно ли сообщать о каждом событии в Росздравнадзор? | Нет. Внешнее информирование касается отдельных категорий: нежелательных реакций на лекарственные препараты (часть 3 статьи 64 закона № 61-ФЗ) и событий при применении медицинских изделий (часть 3 статьи 96 закона № 323-ФЗ). Остальные события разбирают внутри организации. |
| Когда нужна целевая проверка? | Во всех случаях летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений, вызванных медицинским вмешательством, а также при отрицательной динамике показателей качества и при жалобах с информацией об угрозе или причинении вреда (пункт 11). |
| Нужно ли рассказывать сотрудникам о результатах? | Да. Результаты доводятся до сотрудников через совещания, конференции, клинические разборы (пункт 23). |
В июле 2026 года «Медвестник» сообщил о проекте обновления требований к внутреннему контролю: акцент смещается с проверок на систему управления качеством и безопасностью, допускается использование цифровых инструментов. На 1 октября 2026 года нового приказа мы не нашли, поэтому опираемся на действующий № 785н. Учёт нежелательных событий - основа любой системы управления качеством, поэтому выстроенный процесс пригодится и после обновления.
Частые ошибки
В журнале только формальности. Просроченный бланк и опоздание на смену регистрируют, а значимые случаи - нет: их боятся или считают «не нашим делом».
Сообщения уходят в пустоту. Сотрудник заполнил форму и больше ничего не узнал. После двух-трёх таких случаев регистрация затухает.
Всё в одной куче. События не разделены по тяжести, и на серьёзный случай не хватает времени комиссии.
Учёт держится на одном человеке. Уполномоченный собирает сведения по телефону в личную таблицу. Ушёл в отпуск - учёт остановился.
Рост числа сообщений считают провалом. Когда люди начинают сообщать, цифры растут. Это признак доверия, а не ухудшения. Оценивать рост стоит вместе с долей почти-ошибок и тяжестью событий. Как читать такие показатели, разобрано в статье «Показатели качества для главного врача».
Частые вопросы
Чем почти-ошибка отличается от нежелательного события с вредом?
Почти-ошибка - отклонение, которое заметили и остановили до того, как оно навредило. Событие с вредом - когда последствия уже наступили. По приказу 785н учитываются оба случая: определение включает и угрозу вреда, и причинённый вред.
Кто должен сообщать о нежелательном событии?
Любой сотрудник, который его заметил. Приказ не ограничивает круг сообщающих. Удобнее всего, когда в каждом подразделении есть ответственный, который принимает сообщения на месте и следит за их движением.
Можно ли вести учёт в бумажном журнале?
Да, приказ 785н не устанавливает инструмент. Но на бумаге и в разрозненных таблицах трудно искать похожие случаи, считать статистику для сводного отчёта и сообщать сотрудникам о результатах. Поэтому по мере роста числа сообщений организации обычно переходят на информационную систему.
Нужно ли указывать в сообщении данные пациента?
Для разбора процесса обычно хватает описания ситуации без ФИО пациента. Если данные пациента всё же нужны, порядок их указания и хранения стоит согласовать с ответственным за защиту персональных данных и закрепить в локальном документе.
Накажут ли сотрудника, который сообщил о своей ошибке?
Не должны, если ошибка системная. Наказание оправдано при осознанном нарушении правил или сокрытии события. Если за честное сообщение наказывают, люди перестают сообщать, и организация теряет возможность предупреждать повторы.
Число событий растёт. Это плохо?
Не обязательно. В первые месяцы после настройки учёта рост почти всегда означает, что люди начали сообщать. Смотрите на структуру: долю почти-ошибок, тяжесть, повторяемость одних и тех же видов. Тревожный сигнал - рост тяжёлых событий одного вида.
Путь события в DAO-MED.ru
На демонстрации покажем путь события целиком: сотрудник сообщает о нём за пару минут, в том числе голосовым вводом, координатор ставит задачи исполнителям со сроками, оценивает риск и закрывает событие, а статистика по отделениям и видам событий собирается сама.
Записаться на демонстрациюDAO-MED.ru - цифровая медицинская экосистема управления качеством с ИИ. Нежелательные события, внутренние аудиты, документы, обучение персонала и обращения граждан в одной системе. Подробнее о DAO-MED.ru
Материал носит информационный характер и не заменяет тексты приказа Минздрава России от 31.07.2020 № 785н, федеральных законов № 323-ФЗ и № 61-ФЗ. Нормативные ссылки сверены 1 октября 2026 года.
Комментарии
Можно без регистрации иливойдите в кабинет. Комментарии публикуются после проверки.